«Dottore, io rientro nei criteri?» È una delle prime domande che sento in visita, e quasi sempre chi la pone ha già calcolato da solo il proprio indice di massa corporea. Ha ragione a partire da lì: è il numero da cui partono anche le linee guida. Ma è un punto di partenza, non la risposta. Provo a spiegare cosa dicono i criteri, cosa cambia in Italia e cosa guardo davvero quando devo decidere se proporre un intervento.
Il numero da cui si parte: l’indice di massa corporea
L’indice di massa corporea (IMC, o BMI in inglese) si calcola dividendo il peso in chilogrammi per il quadrato dell’altezza in metri. Una persona alta 1,70 m che pesa 110 kg ha un IMC di 38. Si parla di obesità da 30 in su, di obesità di secondo grado da 35 e di terzo grado da 40.
È un indice grossolano: non distingue il grasso dal muscolo, non dice dove il grasso è distribuito, non tiene conto dell’età. Ha però un pregio che lo tiene in vita da decenni: è semplice, riproducibile e, sulle grandi popolazioni, correla bene con il rischio di ammalarsi e di morire. Per questo è rimasto il criterio d’ingresso di tutte le linee guida.
I criteri classici e l’aggiornamento del 2022
Per trent’anni l’indicazione alla chirurgia bariatrica si è basata sui criteri formulati nel 1991: un IMC di almeno 40, oppure di almeno 35 in presenza di patologie legate all’obesità come diabete di tipo 2, ipertensione, apnee notturne, artrosi invalidante o steatosi epatica. In entrambi i casi dopo il fallimento di tentativi non chirurgici seri e documentati.
Nel 2022 le due principali società scientifiche internazionali, l’americana ASMBS e la mondiale IFSO, hanno aggiornato queste indicazioni sulla base di quanto pubblicato negli ultimi decenni. I punti principali: la chirurgia è raccomandata da un IMC di 35 in su indipendentemente dalla presenza di altre malattie; può essere considerata anche tra 30 e 35 quando c’è una malattia metabolica, in primo luogo il diabete di tipo 2, che non risponde alla terapia medica; nelle popolazioni asiatiche le soglie vanno abbassate, perché a parità di IMC il rischio metabolico è più alto.
Il senso dell’aggiornamento è chiaro: l’obesità viene trattata come una malattia cronica, e l’intervento come una terapia da proporre prima che le complicanze si siano già instaurate, non dopo.
Cosa cambia in Italia
In Italia i criteri di accesso all’intervento in regime di Servizio Sanitario Nazionale restano, nella pratica, quelli classici: IMC di almeno 40, oppure di almeno 35 con almeno una patologia associata. Le linee guida della SICOB, la società italiana di chirurgia dell’obesità, recepiscono progressivamente le indicazioni internazionali, ma l’accesso concreto dipende dai criteri della struttura e della Regione.
Questo significa che una persona con IMC 33 e diabete di tipo 2 scompensato può avere un’indicazione clinica sensata secondo le linee guida internazionali, ma non sempre rientra nei percorsi a carico del Servizio Sanitario. È una di quelle situazioni in cui vale la pena parlarne in visita, perché le possibilità cambiano da caso a caso.
Anche l’età conta: le indicazioni classiche si riferiscono alla fascia tra 18 e 65 anni. Al di fuori di questa fascia l’intervento non è escluso, ma la valutazione è più attenta, perché cambiano i rischi e cambiano gli obiettivi.
Quello che il numero non dice
Se i criteri fossero solo l’IMC, basterebbe una calcolatrice. In realtà, in visita, sono altre le cose che pesano nella decisione.
- La storia del peso. Da quanto tempo esiste il problema, come è evoluto, se ci sono stati periodi di calo e di recupero. Un’obesità presente dall’adolescenza e un aumento di trenta chili negli ultimi due anni sono storie diverse, anche a parità di IMC.
- I tentativi già fatti. Non perché serva «meritarsi» l’intervento, ma perché dicono molto su come la persona risponde ai cambiamenti e su cosa ha funzionato, anche parzialmente.
- Le patologie associate. Il diabete di tipo 2, le apnee notturne, l’ipertensione, la steatosi epatica non sono solo caselle da spuntare per rientrare nei criteri: sono il motivo principale per cui l’intervento ha senso, perché è su di esse che la chirurgia dà i risultati più netti.
- Le abitudini alimentari. Chi mangia grandi quantità ai pasti e chi mangia poco ma in continuazione, chi predilige i dolci e chi le porzioni abbondanti: sono profili diversi, e orientano la scelta dell’intervento più che l’indicazione in sé.
- La capacità di seguire il percorso. L’intervento richiede anni di controlli, integrazione e cambiamenti stabili. Se questa parte non è realistica, va discusso prima, non dopo.
Quando la risposta è no, o non ancora
Esistono situazioni in cui l’intervento non è indicato, anche con un IMC elevato: una dipendenza attiva da alcol o sostanze, una malattia psichiatrica non compensata, un disturbo del comportamento alimentare non trattato, condizioni cliniche che rendono l’anestesia troppo rischiosa. In altri casi la risposta è «non ancora»: c’è un lavoro da fare prima, con la dietista o con lo psicologo, perché l’intervento abbia le condizioni per funzionare.
Dirlo non è un rifiuto. Parte del mio lavoro è riconoscere chi trarrebbe più beneficio da una strada diversa, e proporla.
Come arrivare preparati alla prima visita
Se state valutando l’intervento, alla prima visita è utile portare: i pesi degli ultimi anni, anche approssimativi; gli esami del sangue più recenti; l’elenco dei farmaci che assumete; i referti di eventuali esami o visite specialistiche, in particolare gastroscopie, ecografie e valutazioni per il sonno; la documentazione di eventuali interventi addominali precedenti. Con questi elementi la prima visita serve davvero a decidere, e non solo a prescrivere altri esami.
Le sedi e i recapiti sono nella pagina Contatti; gli appuntamenti si prenotano dalla pagina Prenotazione.
Le informazioni di questo articolo hanno finalità divulgativa e non sostituiscono la visita medica. L’indicazione a un intervento si stabilisce caso per caso.