Quando spiego a un paziente quale intervento gli proporrei, la domanda che segue è quasi sempre la stessa: «ma qual è il migliore?». La risposta onesta è che non esiste un intervento migliore in assoluto. Esiste l’intervento più adatto a una certa persona, con una certa storia, certe patologie e certe abitudini. Per capire come si arriva a quella scelta, però, bisogna prima sapere cosa fa ciascuna procedura.
Tutti e tre gli interventi di cui parlo qui si eseguono in laparoscopia, attraverso piccoli accessi sulla parete addominale, e prevedono di norma una degenza di due notti. Le differenze stanno in cosa si fa allo stomaco e all’intestino.
Sleeve gastrectomy
È oggi l’intervento più eseguito al mondo. Si asporta la parte più ampia dello stomaco, circa i quattro quinti, lasciando un tubo verticale stretto («sleeve» significa manica). Non si tocca l’intestino e non si crea nessuna giunzione nuova.
L’effetto non è solo meccanico. La porzione di stomaco asportata è quella che produce la grelina, l’ormone che stimola l’appetito: dopo l’intervento la fame diminuisce in modo netto, almeno nei primi anni. Contribuisce al risultato insieme alla riduzione del volume e ad altri cambiamenti ormonali.
I punti di forza: è tecnicamente più semplice, non altera l’assorbimento dei nutrienti in modo significativo, richiede meno integrazione e mantiene lo stomaco raggiungibile con una normale gastroscopia. I limiti: non è reversibile, e può far comparire o peggiorare il reflusso gastroesofageo. Chi ha già un reflusso importante, o un’ernia iatale voluminosa, di norma non è un buon candidato. A distanza di anni, in una parte dei pazienti, il tubo gastrico tende a dilatarsi e il peso a risalire: in questi casi la sleeve può essere convertita in un bypass.
Bypass gastrico
Il bypass gastrico «alla Roux», il più studiato di tutti gli interventi bariatrici, funziona in modo diverso. Lo stomaco non viene asportato, ma diviso: si crea in alto una piccola tasca, grande come un uovo, che viene collegata direttamente a un tratto di intestino tenue. Il resto dello stomaco e il primo tratto dell’intestino restano al loro posto, esclusi dal passaggio del cibo, e vengono ricollegati più a valle. Si creano quindi due giunzioni, in gergo anastomosi.
Il cibo arriva rapidamente nell’intestino, saltando la parte che normalmente lo riceve per prima. Questo modifica la risposta ormonale dopo i pasti, e spiega perché il bypass abbia un effetto particolarmente marcato sul diabete di tipo 2, spesso già nei giorni successivi all’intervento, prima ancora che il peso sia sceso.
I punti di forza: è l’intervento di scelta in presenza di reflusso, che di solito migliora; ha il maggior effetto sul diabete; è tecnicamente reversibile, anche se in pratica lo si fa raramente. I limiti: è un intervento più complesso, con due giunzioni; riduce l’assorbimento di ferro, vitamina B12, calcio e vitamina D, e richiede integrazione e controlli per tutta la vita; può dare la cosiddetta sindrome da dumping, cioè malessere, sudorazione e palpitazioni dopo pasti ricchi di zuccheri; comporta il rischio di ulcere sulla giunzione, soprattutto in chi fuma o assume antinfiammatori; lo stomaco escluso non è più esplorabile con la gastroscopia ordinaria.
Mini-bypass
Il mini-bypass, o bypass a singola anastomosi, è una variante più recente del bypass classico. Anche qui lo stomaco viene diviso e si crea una tasca, ma più lunga e stretta, che viene collegata a un’ansa di intestino con una sola giunzione. Rispetto al bypass classico è più rapido e tecnicamente più semplice, e l’effetto su peso e diabete è almeno equivalente.
Il rovescio della medaglia riguarda la bile: con una sola giunzione, i succhi biliari passano vicino alla tasca gastrica e in una parte dei pazienti possono risalire, dando un reflusso di tipo biliare. Inoltre, poiché il tratto di intestino escluso dal passaggio del cibo è in genere più lungo, il malassorbimento può essere maggiore, e con esso il bisogno di integrazione. Per questo la lunghezza dell’ansa va misurata con attenzione sul singolo paziente, e chi ha già un reflusso non è un candidato ideale.
In base a cosa si sceglie
Chi legge questi tre profili e cerca il «migliore» resta deluso, perché ogni intervento vince su qualcosa e perde su qualcos’altro. La scelta si fa mettendo insieme alcuni elementi.
- Il reflusso. È il primo spartiacque: un reflusso significativo, o un’ernia iatale importante, orienta verso il bypass classico ed esclude in genere la sleeve.
- Il diabete di tipo 2. Quando è presente da anni e mal controllato, gli interventi con bypass hanno un vantaggio.
- Il peso di partenza. Con un indice di massa corporea molto elevato, l’effetto più marcato dei bypass può far preferire queste procedure, oppure una sleeve come primo tempo di un percorso in due fasi.
- I farmaci. Chi assume terapie il cui assorbimento è critico, per esempio dopo un trapianto o in alcune malattie croniche, sta meglio con una sleeve, che non altera l’assorbimento.
- Le abitudini alimentari. Chi ha un’alimentazione sbilanciata verso i dolci può trarre vantaggio dal bypass, anche se i dati su questo punto sono limitati; chi mangia porzioni grandi ma equilibrate risponde in genere bene alla sleeve.
- La storia chirurgica. Interventi addominali precedenti, aderenze o alcune malattie intestinali possono rendere un bypass più difficile o sconsigliabile.
- La disponibilità al follow-up. I bypass richiedono un’integrazione più impegnativa e controlli più attenti: per chi sa già che farà fatica a seguirli, è un elemento da mettere sul tavolo.
Sul calo di peso, la letteratura mostra che il bypass tende a dare un risultato leggermente superiore alla sleeve nel medio e lungo periodo, ma la variabilità tra una persona e l’altra è molto più grande della differenza tra gli interventi. Per questo diffido delle cifre promesse prima della visita: quello che si può fare è ragionare su un intervallo realistico per la singola situazione.
Una decisione presa insieme
L’intervento non si sceglie a tavolino né dal catalogo. Si decide in visita, dopo l’inquadramento, e va discusso nei dettagli: cosa comporta, cosa cambia nel modo di mangiare, che integrazione servirà, cosa è reversibile e cosa no. Se una procedura vi è stata proposta senza che nessuno vi abbia spiegato perché quella e non un’altra, è legittimo chiederlo.
Le sedi e i recapiti sono nella pagina Contatti; gli appuntamenti si prenotano dalla pagina Prenotazione.
Le informazioni di questo articolo hanno finalità divulgativa e non sostituiscono la visita medica. La scelta della procedura si stabilisce caso per caso.